Søknadsskjema for autorisasjon og F

Søknadsskjema for autorisasjon og For SAK
lisens som helsepersonell
Skriv ut skjema og fyll ut alle felter med blokkbokstaver

Til:
Statens autorisasjonskontor
for helsepersonell
Postboks 8053, Dep
0031 Oslo

Les veiledningen, skriv ut skjema og fyll ut alle felter, underskriv og send søknaden i ordinær post.

Personalia
Etternavn Fornavn og mellomnavn

Postadresse

Postnr Poststed
Land

Statsborgerskap Kjønn
E-postadresse Telefon

Fødselsnummer (11 siffer) Oppgi norsk fødselsnummer (eller D-nummer), 11 siffer. Hvis du ikke har
norsk fødselsnummer eller D-nummer, skriv bare fødselsdato på formen
dd.mm.åååå.

Jeg søker om (kun ett valg)
Autorisasjon Turnuslisens (for lege, Yrkesgruppe (må fylles ut)
kiropraktor, fysioterapeut)
Studentlisens Lisens over 75 år – se eget skjema

Hovedutdanning
Navn på studiet Vitnemålsdato (dd.mm.åååå) Utdanningsland



Vedlegg (ved for liten plass kan side 2 benyttes)
Beskrivelse av vedlegg Vedlegg nr.







Erklæring og underskrift
1. Jeg har lest veiledningen til søknadsskjemaet.
2. Gebyret er betalt.
3. Jeg er klar over at manglende dokumentasjon forsinker saksbehandlingen.
4. Jeg er kjent med at SAK ikke returnerer innsendte dokumenter.
5. Undertegnede søker erklærer at alle dokumenter vedlagt søknaden er kopier av ekte dokumenter. Jeg er kjent med at dokumentfalsk er
straffbart, jfr. straffeloven §182 og at slike saker vil bli politianmeldt. Jeg er også innforstått med og samtykker til at slike saker kan bli rapportert
til min arbeidsgiver og til mitt hjemlands helsemyndigheter.
6. Jeg er kjent med at dersom jeg innvilges atorisasjon eller lisens vil jeg bli registert i det offentlige Helsepersonellregistret.

Sted Dato Underskrift



Side 2 fylles bare ut hvis det ikke er plass på side 1

Vedlegg (forts. fra side 1)
Beskrivelse av vedlegg V

Resultat (svenska) 1:

ansökan om tillstånd och ärendet
licens som hälsa
skriva ut formuläret och fylla i alla fält i förtydligande

till
statens registreringsmyndighet
för sjukvården
PO Box 8053, dep
0031 Oslo

läsa instruktionerna, skriva ut blanketten och fylla alla fält, underteckna och skicka ansökan per post.


Personlig efternamn förnamn och mellannamn

mail

post postnummer
mark


medborgarskap köns e-post telefon

(11 siffror) ger norsk identitetsnummer (eller d) nummer, 11 siffror. om du inte har
norsk personnummer eller D-nummer, ange endast födelsedatum på formen
dd.mm.åååå.

Jag letar efter (bara ett val)
tillstånd praktik licens (läkare, företagshälsovård (krävs)
kiropraktor, sjukgymnast)
elevtillstånd licens under 75 år - se separat blankett


huvud utbildningsprogram namn på examensdagen (dd.mm.åååå) Utbildning mark



fäste (för lite utrymme på sidan 2 används)
Beskrivning av bilaga Bilaga







deklaration och underskrift
1 Jag har läst instruktionerna på ansökningsblanketten.
2 avgiften är betald.
3Jag är medveten om att bristen på dokumentation försenar förfarandet.
4 Jag är medveten om att frågan inte returnerar de inlämnade handlingarna.
5 Undertecknad sökande uppger att de handlingar som bifogas ansökan är kopior av äkta dokument. Jag är medveten om att förfalskning är straffbart
, jfr. Strafflagen § 182, och att sådana fall kommer att beivras.Jag erkänner också och håller med om att sådana frågor kan rapporteras
till min arbetsgivare och mitt hem landets hälsomyndigheter.
6 Jag är medveten om att om jag beviljas atorisasjon eller licens kommer jag att registreras i offentliga register vårdgivare.

Ort Datum Underskrift



sidan 2 endast om det inte finns tillräckligt utrymme på sidan 1

Bilaga (fortsättning från sidan 1)
Beskrivning av bilaga V

Resultat (svenska) 2:

Ansökan om tillstånd och för fall
licens att vårdpersonal
skriva ut formuläret och fyll i alla fält med tryckbokstäver

:

norska registreringsutfärdare för hälso-och sjukvårdspersonal
postlåda 8053, Dep 0031 Oslo


Läs manualen, skriva ut formuläret och fyll i alla fält, underteckna och lämna in ansökan med vanliga posten.


Efter dina personliga uppgifter namn första och mitt namn postadress



Postnr ort land


medborgarskap kön
e-postadress telefon

födelse nummer (11 siffror) anger norska identitet nummer (eller D-nummer), 11-siffriga tal. Om du inte har
norska nationella ID-nummer eller D-nummer, ange bara födelsedatumet i den form åååå/mm /
.

jag letar efter (bara ett val)
tillstånd praktikant licens (för medicinska yrkes grupper (måste fyllas i)
kiropraktor, sjukgymnast)
Student licens licens över 75 år-se separat formulär

Hovedutdanning
namn av studien Vitnemåls datum (åååå/mm /) pedagogiska land



bilagor (av för lite utrymme till sida 2 används)
Beskrivning av bifogade bilagor Nr.







Försäkran och underskrift
1. Jag har läst guiden till ansökningsformuläret.
2. Avgiften betalas.
3. Jag är medveten om att bristande dokumentation kommer att fördröja förfarandet.
4. Jag är bekant med att fallet inte returnerar de inlämnade handlingarna.
5. Undertecknad sökanden förklarar att alla dokument som bifogas till ansökan är kopior av riktiga handlingar. Jag är bekant med det faktum att dokumentet är falska
straffbart enligt lag, cf. Strafflagen § 182 och att sådana frågor kommer att vara vi. Jag också förstår och godkänner att sådana frågor kan rapporteras
att min arbetsgivare och att mitt hemland hälsovårdsmyndigheter.
6. Jag är bekant med det, om jag atorisasjon eller licens beviljas jag kommer att registreras i registret folkhälsa vård personal. Plats datum underskrift





sidan 2 fylls endast i om det inte passar på sidan 1

bilagor (forts. från sidan 1)
Beskrivning av tillbehöret V

Resultat (svenska) 3:

Ansökningsblanketter för tillstånd och för FALL
licens att vårdpersonal
Skriv ut formuläret och fyll i alla fält i versaler

:
regeringen autorisasjonskontor
för sjukvårdspersonal
postlåda 8053, Avd
0031 Oslo

läs denna guide, vänligen fyll i formuläret och fyll i alla fält, underskriv och skicka din ansökan via post.

Din personliga
Efternamn Förnamn och mellannamn

Adress

Postnummer Postnummer
Mark

medborgarskap Kön
E-postadress Telefon

Personnummer (11 siffror) Ange norskt personnummer (eller D-nummer), 11 siffror. Om du inte har
norskt personnummer eller D-nummer, skriv bara födelsedatum i formen
dd.mm.åååå format.

JAG söker för (endast ett alternativ)
myndigheten Turnuslisens (läkare, yrkesområde (måste fyllas i)
kiropraktor, fysiska terapeut)
Studentlisens licens under 75 år - se separat blankett

Hovedutdanning
programmets namn Vitnemålsdato (dd.mm.åååå) Utdanningsland



tillbehöret (för litet utrymme kan sida 2 används)
Beskrivning av bilagor bilaga nr.







försäkran och underskrift
1. Jag har läst guiden till ansökningsformuläret.
2. Avgiften är betald.
3.Jag är medveten om att bristen på dokumentation förseningar åsamkas.
4. Jag känner till att fallet inte återvänder skickade dokument.
5. Undertecknad sökande försäkrar att alla dokument som ingår i ansökan är kopior av äkta handlingar. Jag känner till att dokumentfalsk
straffbart, följa straffeloven § 182 och att sådana frågor skulle vara politianmeldt.Jag erkänner också och är överens om att sådana frågor kan rapporteras
till min arbetsgivare och min hem regeringen hälsovårdsmyndigheterna.
6. Jag är väl förtrogen med att om jag beviljas atorisasjon eller licens kommer jag vara registrerad i offentliga Helsepersonellregistret.

Ort Datum Underskrift



Sidan 2 skall fyllas i endast om det inte finns plats på sidan 1

tillbehör (forts. från sidan 1)
Beskrivning av bilaga V